1.受講申込者について
必須申込者氏名
  ※常用漢字以外を使用されている方は、チェックして補足説明を入力してください。
  
補足説明 
  • (例)「辻󠄀(いちつじ)」「髙(はしごだか)」など
必須申込者氏名(ふりがな)
 
必須生年月日(和暦)
必須自宅住所


※受講の可否通知とテキストを自宅住所に郵送しますので、番地、マンション名、部屋番号まで正確に入力して下さい。
必須申込者電話番号


※平日の日中に連絡がつく電話番号
必須メールアドレス

  • ※本申込フォーム送信後に、申込内容の確認メールが自動で返信されます。
必須メールアドレス(確認のためもう一度)
必須研修受講における配慮事項

※本研修はオンラインによるYouTube配信(字幕つき)にて実施いたします。

配慮について【必要】な方は、詳細を記入ボックスにご入力ください。
2.現在従事している事業所について
必須現在従事している事業所及び実施事業種別
法人種別
企業・団体等名
事業所名
事業所所在地


※番地、マンション名、部屋番号まで正確に入力してください。
事業所電話番号

事業所FAX番号

問合せ担当者名

問合せ担当者名(ふりがな)※本人の場合は「ほんにん」と入力してください。
担当者連絡先



事業種別 ※主たる事業1つを選択

3.サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者としての
申込者の実務経験年数等について
必須サービス管理責任者等の要件となる実務経験年数(令和7年2月13日時点の見込み)
  • ※管理者は実務経験年数に含まれません。兼務の場合は管理者以外の業務を記入してください。
  • ※相談支援業務・直接支援業務は実際に業務に従事した日数が1年あたり180日以上あるものを要件とします。
  • ※ご自身の業務内容および業務年数で要件を満たしているか等の詳細については従事予定の事業所のある市町村の指定権者に確認してください。
  • ※①または②に経験がない場合、0年0ヶ月を選択してください。
<資格について>
必須資格(国家資格以外)
 
必須資格(国家資格)
国家資格による業務
  • ※介護福祉士・社会福祉士・精神保健福祉士・理学療法士・柔道整復師・看護師・その他国家資格に基づき当該資格に係る業務に従事した期間
 
<業務について>
必須①相談支援業務
必須②直接支援業務

【自動計算】ここをクリック

必須計(①+②)
通算
4.サービス管理責任者等基礎研修および初任者研修2日課程の
受講状況について
必須サービス管理責任者等基礎研修の受講状況
※サービス管理責任者、児童発達支援管理責任者になるための必須研修です
修了年月日
※修了証書の日付を入力してください




必須OJT実施(予定)事業所




法人種別
企業・団体等名
事業所名
事業所所在地


電話番号

必須初任者研修2日課程の申込状況






5.サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者として
配置予定の事業所について
必須サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者として
必須配置予定事業所・施設名
法人種別

企業・団体等名

事業所名

※決まっていない場合はどちらも未定と入力
必須事業所所在市区町村
都道府県

市区町村
必須事業種別
※該当するものにチェックしてください。

必須厚生労働省で定める人員基準上、サービス管理責任者等を配置しなければならない人数
※配置される事業所が決まっていない場合は1人と入力
6.事業開始および受講申込者の配置について
・A~Eのいずれかを選択し、内容を入力してください


  • ※2人目以降のサビ管等としてOJTを実施予定で、将来1人目サビ管として配置予定の方もBを選択してください
  • ※事業規模を拡大する予定があり、今後サビ管等を複数配置する見込みのある場合も、こちらに入力して下さい。

  • ※新規事業所に、実践研修修了後1人目サビ管等として配置予定の方
  • ※時期が未定の方についても新規開設予定であればCを選択してください

  • 申込時点 において、既存の事業所かつ複数名のサビ管等の配置が必要な事業所で、既に1人目サビ管等が配置されており、2人目以降が不在となるため、2人目以降のサビ管等としてみなし配置を予定されている方に限ります。
  • ※Dを選択された事業所については、配置状況について指定担当部局に確認する場合があります。


【B.既存事業所を選択された方は下記を入力してください。】

必須事業所番号


必須事業所の指定年月日
・直接入力又は枠内のカレンダーマークより選択

必須受講申込者の配置(予定)年度




【C.新規事業所を選択された方は下記を入力してください。】

必須申請予定先【都道府県】
申請予定先【市町村】
担当課

必須
事業開始(予定)年度

必須
受講申込者の配置(予定)年度




【D.既存の事業所の2人目以降を選択された方は下記を入力してください。】

必須事業所番号


必須事業所の指定年月日
・直接入力又は枠内のカレンダーマークより選択


必須当該事業所の利用者定員及びサビ管等の配置状況について




必須受講申込者の配置(予定)年月日


【E.やむを得ない事由によりサビ管等が欠けた事業所に配置される予定者を選択された方は下記を入力してください。】

必須事業所番号


必須事業所の指定年月日
・直接入力又は枠内のカレンダーマークより選択


必須受講申込者の配置(予定)年月日
・直接入力又は枠内のカレンダーマークより選択


必須変更届出書(指定担当部局に受理されたことがわかるもの)を添付

・ファイルの形式jpg,jpeg,gif,pdfのみとなります。
・ファイルのサイズは、5MBを超えないようにしてください。
・ファイル名は、申込者氏名 変更届出書にしてください。
7.推薦について
必須『同一配置事業所』から複数名申し込みする場合の優先順位
  • ※配置予定の事業所等代表者に確認し、正確に入力してください
  • ※下記に複数申込者の氏名を記入

 
優先順位について  人中  番目
1番目 
2番目 
3番目 
4番目 
必須推薦書の画像添付についてチェックをしてください。
推薦書および修了証書(受講決定通知書)は8.推薦書および修了証書(受講決定通知書)の添付欄にファイルを添付してください。


推薦が得られない場合は必ず下記にチェックしてください。


8.推薦書および修了証書、受講決定通知書の添付
必須推薦書を添付してください。
※画像データを添付してください
※ファイルのサイズは5MBを超えないようにしてください
※ファイル名は「申込者氏名 推薦書」にしてください
※推薦を得られない方は署名欄を記入して画像データを添付してください
必須サービス管理責任者等基礎研修の修了証書または受講決定通知書
添付の画像についてチェックをしてください。


※ファイルの形式はjpg,jpeg,png,gif,pdfのみとなります。
※ファイルのサイズは、5MBを超えないようにしてください。
※ファイル名は、申込者氏名にしてください。
必須確認(すべてにチェック)


(まだ申込みは完了していません)