常用漢字以外を使用されている方は、チェックして補足説明を入力してください。
（例）「辻󠄀（いちつじ）」「髙（はしごだか）」「（たてにし）」など
番地、マンション名、部屋番号まで正確に入力してください。
平日の日中に連絡がつく電話番号
本申込フォーム送信後に、申込内容の確認メールが自動で返信されます。 kensyu-center@supokyo-kensyu.orgからのメールを受信できるように設定しておいてください。
配慮について【必要】な方は、該当する項目にチェックしてください。
例：投薬の為に一時離席が必要
希望内容によっては、申請時期、試験会場等の理由により配慮できない場合もございます。
同行介助者
有の場合
※番地、マンション名、部屋番号まで正確に入力してください。
相談支援専門員と要件となる実務経験について
イの期間が通算して３年以上である者
ロ・ハ・ホ・ヘの期間が通算して５年以上である者
ニの期間が通算して１０年以上である者
ロからヘの期間が通算して３年以上かつ、トの資格に基づき当該資格に係る業務に従事した期間が通算して５年以上である者
要件1を選択した場合
要件2を選択した場合
要件3を選択した場合
要件4を選択した場合
決まっていない場合は入力不要
以下の市区町村が申込者のインターバル受入先となります
主たる事業1つを選択
事業所指定番号
指定年月日
申込者の配置（予定）年月日
配置事由
現時点の相談支援専門員の人数
事業開始（予定）年月日
優先順位について 【選択】 人中 【選択】 番目
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