1.受講申込者について
必須申込者氏名
　
旧姓：（漢字）
　　
補足説明　
  • （例）「辻󠄀（いちつじ）」「髙（はしごだか）」「たてにし（たてにし）」など


  • ※前回の研修受講終了後に氏名を変更された方は旧姓をご入力ください。
  • ※常用漢字以外を使用されている方は、チェックして補足説明をご入力ください。
必須申込者氏名(ふりがな)
　
必須生年月日（和暦）
年 月 日
必須自宅住所

※講義資料などをご自宅に送付しますので、正確にご入力ください。
必須申込者電話番号
※平日の日中に連絡がつく電話番号
必須メールアドレス

※本申込フォーム送信後に、申込内容の確認メールが自動で返信されます。
必須メールアドレス（確認のためもう一度）
必須研修受講における配慮事項

配慮について【必要】な方は、該当する項目にチェックしてください。



同行介助者

有の場合
名
2.現在従事している事業所について
必須現在従事している事業所及び実施事業種別
法人名
企業・団体等名
事業所名
事業所等所在地

事業所等電話番号

事業所等FAX番号

問い合わせ担当者名　※本人の場合は「ほんにん」とご入力ください。
問い合わせ担当者名（ふりがな）
担当者連絡先



事業所の種別 ※主たる事業1つを選択
必須現在従事している業務について

必須優先順位
番目 /人中
※同一事業所で、申込者が複数名いる場合は、優先順位を入力。
3.初任および現任研修の修了証書について
必須初任者研修等の修了年度
相談支援従事者初任者研修の修了年度（１日課程または5日、7日課程）
度修了
現任 又は 主任 研修の修了年度 ※該当者のみ
直近の現任研修修了年度
度修了


※必ず現任研修の修了証書のコピーを添付してください。
※ファイルの形式はjpg,jpeg,png,gif,pdfのみとなります。
※ファイルのサイズは、10MBを超えないようにしてください。
４.相談支援業務の実務経験について
必須相談支援業務の実務経験（直近5年分　令和7年6月9日現在）
相談支援業務の実務経験
　相談支援業務の実務経験をご入力ください。
　従事年数： 年 月
必須現在の業務状況
相談支援事業所において
必須相談支援専門員として担当している相談ケース数
相談業務を担当してない場合は0件と記載
件
5.従事予定事業所について
必須従事予定事業所について


必須事業所名 ※従事予定がない場合「なし」をご入力ください
配置予定先の事業所所在地について ※インターバル受入先の地域となります
大阪府 区
あなたのインターバル受入先は「」となります
必須当該事業所への配置（予定）年月日
年 月 日
6.推薦について
必須推薦の有無についてチェックをしてください。


必須受講推薦書を添付してください。
※画像データを添付してください。
※ファイルのサイズは、10MBを超えないようにしてください。
※ファイル名は、申込者氏名にしてください。
※推薦をうけられない方も自署欄を記入したものを添付してください。
推薦が得られない場合は必ず下記にチェックしてください。


7.受講に関する確認事項
必須ケース（事前課題）の選定について
ケースの選定にかかる留意事項
  • ●実事例の選定方法（以下の全てに該当する利用者を選定すること）
  • ①受講者ご自身のケースで、実際に面談が可能な利用者
  • ②守秘義務が守られる場所で面談可能な利用者
  • ③ケアマネジメント技法を用いた支援に適する利用者
  • （例）地域生活（在宅生活）、入所・入院からの地域移行に関する支援の対象者、 地域の複数の社会資源を活用している（したい）利用者、 ひとつ以上の障がい福祉サービスを利用している（したい）利用者など
  • ④自らの課題意識でアセスメントをしたい、あるいはアセスメントについて他者の意見を聞いてみたい利用者
  • ⑤ケース提供について、承諾が得られる利用者
  • ※必ず利用者の了解を得てください。受講者と実習協力者間のトラブルについて事務局は一切関与しません。
  • ※６５歳以上の介護保険サービス利用者であっても、上記①～⑤を全て満たす場合は可とします。
  • ※実際の支援の中では下記のような方も当然おられるはずですが、実習の獲得目標・研修意図から、以下に挙げる利用者はケース選定から避けて下さい。
  • ・緊急性の高い事例、危機介入の必要な利用者。
  • ・本研修の期間中に関係性の構築が困難な利用者。
  • ・本研修の期間中に会うことが困難な利用者。
  • ・現在のところ本人のゴールがない、本研修の期間中に定まりがたいと想定される利用者。
  • ・ケースの特性上、個人が特定される可能性がある利用者

上記「ケースの選定にかかる留意事項」をご確認の上、同意頂けましたら「同意欄」にチェックを入れてください。
※ご自身のケース（演習課題）の準備ができるかどうかご確認の上、お申し込みください
必須動画視聴について（動画配信はYouTubeにておこないます）
動画視聴をするためのパソコン又はタブレット等の端末を
必須確認（すべてにチェック）