1.受講申込者について
必須申込者氏名
　
  • ※常用漢字以外を使用されている方は、チェックして補足説明を入力してください。

    •
　　
補足説明　
  • （例）「辻󠄀（いちつじ）」「髙（はしごだか）」「たてにし（たてにし）」など
必須申込者氏名(ふりがな)
　
必須生年月日（西暦）

※年はyyyy、月はmm、日はddをクリックして入力してください。
必須自宅住所
  • ※番地、マンション名、部屋番号まで正確に入力してください。


必須申込者電話番号

※平日の日中に連絡がつく電話番号

必須メールアドレス

  • ※本申込フォーム送信後に、申込内容の確認メールが自動で返信されます。
必須メールアドレス（確認のためもう一度）
必須研修受講における配慮事項

配慮について【必要】な方は、該当する項目にチェックしてください。



同行介助者

有の場合
名
2.現在従事している事業所について
必須現在従事している事業所及び実施事業種別
法人名

※法人・会社名などの正式名称をスペースを入れずに入力してください。
事業所名
事業所等所在地


※番地、マンション名、部屋番号まで正確に入力してください。
事業所等電話番号

事業所等FAX番号

問い合わせ担当者名　※本人の場合は「ほんにん」と入力してください。
問い合わせ担当者名（ふりがな）
担当者連絡先



事業種別 ※主たる事業1つを選択
3.相談支援専門員としての
実務経験年数等について
必須相談支援専門員の要件となる実務経験年数（令和5年11月21日時点の見込み）
  • ※管理者は実務経験年数に含まれません。兼務の場合は管理者以外の業務を入力してください。
  • ※実務経験に関するお問い合わせは、ホームページに掲載している「相談支援専門員の要件となる実務経験について」をご確認いただき、ご不明な点は各市町村の指定権者（事業の申請を行う市町村等）までお問い合わせください。
  • ※相談支援業務・直接支援業務は実際に業務に従事した日数が1年あたり180日以上あるものを要件とします。
  • ※①または②の経験がない場合、0年0ヶ月を選択してください。

必須①相談支援業務
必須②直接支援業務

【自動計算】ここをクリック

必須計（①+②）
通算　　
必須資格（国家資格以外）
　
　
必須資格（国家資格）
　
　
  • 国家資格による業務
  • ※介護福祉士・社会福祉士・精神保健福祉士・理学療法士・柔道整復師・看護師・その他国家資格に基づき当該資格に係る業務に従事した期間
4.相談支援専門員として
従事する予定の事業所について
必須配置予定先の事業所及び実施事業種別
　
必須配置予定事業所・施設名
※決まっていない場合は未定と入力

必須事業所所在市区町村
  • ※以下の市区町村が申込者のインターバル受入先となります
都道府県

市区町村
区
必須事業種別
※主たる事業1つを選択
5.事業開始および申込者の配置について
必須※以下のAかBのいずれかにチェックして内容を入力してください。


事業所指定番号

指定年月日

申込者の配置(予定)年度
（ 令和 年 月）


配置事由




現時点の相談支援専門員の人数
人
現時点の契約利用者数
人


  • ※推薦がない、従事する予定が決まっていない場合も、Bにチェック


配置事由




事業開始(予定)日




申込者配置(予定)年月

（ 令和 年 月）

6.推薦について
必須『同一配置事業所』から複数名申し込みする場合の優先順位
  • ※配置予定の事業所等代表者に確認し、正確に入力してください
  • ※下記に複数申込者の氏名を記入

　
優先順位について　 人中　 位
1位　
2位　
3位　
4位　
5位　
必須推薦の有無についてチェックをしてください。


必須受講推薦書を添付してください。
  • ※ファイルの形式はjpg,jpeg,png,gif,pdfのみとなります。
  • ※ファイルのサイズは、3MBを超えないようにしてください。
  • ※ファイル名は、申込者氏名にしてください。
推薦が得られない場合は必ず下記にチェックしてください。


7.確認事項
必須ケース（事前課題）の選定について
ケースの選定にかかる留意事項
  • ●実事例の選定方法（以下の全てに該当する利用者を選定すること）
  • ①受講者ご自身のケースで、実際に面談が可能な利用者
  • ②守秘義務が守られる場所で面談可能な利用者
  • ③ケアマネジメント技法を用いた支援に適する利用者
  • （例）地域生活（在宅生活）、入所・入院からの地域移行に関する支援の対象者、 地域の複数の社会資源を活用している（したい）利用者、 ひとつ以上の障がい福祉サービスを利用している（したい）利用者など
  • ④自らの課題意識でアセスメントをしたい、あるいはアセスメントについて他者の意見を聞いてみたい利用者
  • ⑤ケース提供について、承諾が得られる利用者
  • ※必ず利用者の了解を得てください。受講者と実習協力者間のトラブルについて事務局は一切関与しません。
  • ※６５歳以上の介護保険サービス利用者であっても、上記①～⑤を全て満たす場合は可とします。
  • ※実際の支援の中では下記のような方も当然おられるはずですが、実習の獲得目標・研修意図から、以下に挙げる利用者はケース選定から避けて下さい。
  • ・緊急性の高い事例、危機介入の必要な利用者。
  • ・本研修の期間中に関係性の構築が困難な利用者。
  • ・本研修の期間中に会うことが困難な利用者。
  • ・現在のところ本人のゴールがない、本研修の期間中に定まりがたいと想定される利用者。
  • ・ケースの特性上、個人が特定される可能性がある利用者

上記「ケースの選定にかかる留意事項」をご確認の上、同意頂けましたら「同意欄」にチェックを入れてください。
    ※ご自身のケース（演習課題）の準備ができるかどうかご確認の上、お申し込みください
必須動画視聴について（動画配信はYouTubeにておこないます）
動画視聴をするためのパソコン又はタブレット等の端末を
必須確認（すべてにチェック）

必須送信内容確認

（まだ申し込みは完了していません）